事故原因：法院经审理查明，“凯旋工999”轮沉没，造成一人死亡、一人失踪、直接经济损失600余万元的重大伤亡事故，该船实际承租人、实际经营管理人何某在光船租赁“凯旋工999”轮用于沿海运输期间，未按规定履行安全管理职责，导致船舶发生险情时船上应急处置不当、船员安全意识淡薄，因而酿成惨剧。 经海事部门认定，何某对本起事故负有管理责任。
海事部门查明事故发生的原因，直观来看是应急处置不当：事故发生后，相关民事赔偿此前已经宁波海事法院主持调解，被告人何某与潘某、王某苗家属达成和解协议，潘某、王某苗家属收到相应赔偿款，并出具对被告人何某的谅解书。
2019年11月27日，被告人何某主动到宁波海事警局投案自首。 一审：法院认为，被告人何某作为“凯旋工999”轮的实际经营管理人，也是对“凯旋工999”轮负有组织、指挥、管理职责的实际控制人，在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生安全事故，造成一人死亡、一人失踪和直接经济损失人民币600余万元的后果，并负事故主要责任，情节特别恶劣，其行为已构成重大责任事故罪，应依法予以惩处。 宁波市人民检察院指控的罪名成立，应依法追究被告人何某的刑事责任。
何某犯罪以后自动投案，并如实供述自己的罪行，系自首，依法可以从轻处罚。 案发后，被害人近亲属已获赔偿，何某取得被害人近亲属谅解，可酌情从轻处罚。 何某如实供述犯罪事实，认可指控的罪行，愿意接受处罚，可以从宽处罚。
根据何某的犯罪事实、情节和悔罪表现，可对其适用缓刑。
经合议庭评议、审判委员会讨论后，遂判决被告人何某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年。 何某当庭表示不上诉。
据悉，本案系全国首例由检察机关移送海事法院审理的涉船重大责任事故罪海事刑事案件。
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